申請書類等の一覧（児）

障害児通所支援事業等の指定申請等の手続きに必要な書類を掲載しています。
必要な書類については、各種手続きのご案内をご確認ください。

申請書等（仮）

• （第1号様式）　指定(更新)申請書 （Word 45.0KB）
• （第2号様式）　変更指定申請書 （Word 46.5KB）
• （第3号様式）　変更届出書 （Word 43.5KB）
• （第4号様式）　休止・廃止・再開届出書 （Word 37.0KB）
• （第5号様式）　障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 43.6KB）

別紙

• （別紙1）他の法律において既に指定を受けている事業等について （Excel 44.0KB）
• （別紙2）障害児(通所・入所)給付費の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 42.9KB）
• （別紙3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【児童福祉法】 （Excel 42.8KB）
• （別紙4-1）報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援） （Excel 22.1KB）
• （別紙4-2）報酬算定区分に関する届出書（放課後等デイサービス） （Excel 21.2KB）
• （別紙5）児童指導員等加配加算及び専門的支援加算に関する届出書 （Excel 15.1KB）
• （別紙6）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 43.5KB）
• （別紙7）栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 （Excel 44.0KB）
• （別紙8）延長支援加算体制届出書 （Excel 33.5KB）
• （別紙9）強度行動障害児特別支援加算届出書 （Excel 33.5KB）
• （別紙10）送迎加算に関する届出書（重症心身障害児） （Excel 26.0KB）
• （別紙11）訪問支援員特別加算体制届出書 （Excel 34.0KB）
• （別紙12）特別支援加算体制届出書 （Excel 35.0KB）
• （別紙13）保育職員加配加算に関する届出書 （Excel 34.0KB）
• （別紙14）共生型サービス体制強化加算に関する届出書 （Excel 33.5KB）
• （別紙15）看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 16.8KB）

付表

• （付表1）児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項 （Excel 20.9KB）
• （付表2）児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く）の指定に係る記載事項 （Excel 19.8KB）
• （付表3）医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 20.5KB）
• （付表4）放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.7KB）
• （付表5）保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 （Word 16.2KB）
• （付表6）居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.3KB）
• （付表7-1）障害児通所支援事業所の指定所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） （Excel 17.8KB）
• （付表7-2）障害児通所支援事業所の指定所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） （Excel 14.6KB）

参考様式

• （参考様式1）平面図 （Excel 135.5KB）
• （参考様式2）設備・備品等一覧表 （Excel 78.0KB）
• （参考様式3）経歴書 （Excel 46.5KB）
• （参考様式4）実務経験証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式5）実務経験見込証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式6）利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 46.0KB）
• （参考様式8）児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Excel 37.5KB）
• （参考様式9）役員等名簿 （Excel 17.0KB）
• （参考様式12）組織体制図 （Excel 42.5KB）
• （参考資料13）写真貼付様式 （Excel 33.0KB）
• （参考様式14）役員の勤務及び兼務状況申立書 （Word 17.3KB）
• （参考様式19）障害児通所支援事業所の申請調書 （Word 22.9KB）
• （参考様式19）障害児通所支援事業所の申請調書（記入例） （Word 27.9KB）

運営規定

• （例）児童発達支援 （Word 26.8KB）
• （例）放課後等デイサービス （Word 26.3KB）
• （例）居宅訪問型児童発達支援 （Word 20.8KB）
• （例）保育所等訪問支援 （Word 19.0KB）

その他

• 協力医療機関に関する協定書 （Word 34.0KB）
• 児童発達支援管理責任者の要件についての申立書 （Word 15.6KB）
• 送迎時等の安全管理に関する自己点検チェックシート （Word 17.8KB）
• 児童福祉施設設置（届）認可申請書（児童発達支援センター） （Word 21.3KB）
• 障害児通所支援事業等開始届 （Word 13.7KB）
• 事故報告書 （Word 38.5KB）
• 新型コロナウイルス感染症対策チェックリスト （Excel 43.5KB）