申請書類等の一覧（児）

障害児通所支援事業等の指定申請等の手続きに必要な書類を掲載しています。
必要な書類については、各種手続きのご案内をご確認ください。

申請書等

• （第1号様式）　指定(更新)申請書 （Word 45.0KB）
• （第2号様式）　変更指定申請書 （Word 46.5KB）
• （第3号様式）　変更届出書 （Word 42.5KB）
• （第4号様式）　休止・廃止・再開届出書 （Word 37.0KB）
• （第5号様式）　障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 43.6KB）
• （第6号様式）指定特定相談支援事業者及び指定障がい児相談支援事業者　指定（更新）申請書 （Excel 19.5KB）

別紙

• （別紙1）他の法律において既に指定を受けている事業等について （Excel 44.0KB）
• （別紙2）障害児通所・入所給付費の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 244.9KB）
• （別紙3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【児童福祉法】 （Excel 85.0KB）
• （別紙4）報酬改定区分に関する届出書（児童発達支援） （Excel 12.2KB）
• （別紙5）児童指導員等加配加算に関する届出書 （Excel 16.1KB）
• （別紙6）福祉専門職員配置等加算に関する届出書 （Excel 43.5KB）
• （別紙7）栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書 （Excel 44.0KB）
• （別紙8）延長支援加算に関する届出書 （Excel 20.4KB）
• （別紙9）強度行動障害児支援に関する届出書 （Excel 28.5KB）
• （別紙10）送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児） （Excel 20.9KB）
• （別紙11）訪問支援員に関する届出書 (訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係) （Excel 20.9KB）
• （別紙12）専門的支援体制加算に関する届出書 （Excel 22.0KB）
• （別紙13）専門的支援実施加算に関する届出書 （Excel 21.1KB）
• （別紙14）共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算に関する届出書 （Excel 23.2KB）
• （別紙15）看護職員加配加算に関する届出書 （Excel 31.0KB）
• （別紙16）支援プログラムの公表状況に関する届出書 （Excel 23.2KB）
• （別紙17）医療的ケア区分に応じた基本報酬の算定に関する届出書 （Excel 18.2KB）
• （別紙18）個別サポート加算（1）に関する届出書 （Excel 22.4KB）
• （別紙19）視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算に関する届出書 （Excel 38.5KB）
• （別紙20）人工内耳装用児支援加算に関する届出書 （Excel 26.5KB）
• （別紙21）入浴支援加算に関する届出書 （Excel 22.2KB）
• （別紙22）食事提供加算届出書 （Excel 25.7KB）
• （別紙23）中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算に関する届出書 （Excel 23.1KB）
• （別紙24）保育職員加配加算に関する届出書 （Excel 34.5KB）
• （別紙25）支援プログラムの公表状況に関する届出書 （Excel 23.8KB）

付表

• （付表1）児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものに限る）の指定に係る記載事項 （Excel 20.9KB）
• （付表2）児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く）の指定に係る記載事項 （Excel 19.8KB）
• （付表3）医療型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 20.5KB）
• （付表4）放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 （Excel 19.7KB）
• （付表5）保育所等訪問支援事業所の指定に係る記載事項 （Word 16.2KB）
• （付表6）居宅訪問型児童発達支援事業所の指定に係る記載事項 （Excel 18.3KB）
• （付表7-1）障害児通所支援事業所の指定所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） （Excel 17.8KB）
• （付表7-2）障害児通所支援事業所の指定所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） （Excel 14.6KB）
• （付表8）指定特定相談支援事業者及び指定障がい児相談支援事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 45.5KB）

参考様式

• （参考様式1）平面図（例） （PDF 89.8KB）
• （参考様式1）平面図 （Excel 135.5KB）
• （参考様式2）設備・備品等一覧表 （Excel 78.0KB）
• （参考様式3）経歴書 （Excel 46.5KB）
• （参考様式4）実務経験証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式5）実務経験見込証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式6）利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 46.0KB）
• （参考様式8）児童福祉法第21条の5の15第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Excel 37.5KB）
• （参考様式9）役員等名簿 （Excel 17.0KB）
• （参考様式10）指定障がい児相談支援事業者の指定に係る誓約書 （Excel 18.0KB）
• （参考様式12）組織体制図 （Excel 42.5KB）
• （参考様式13）写真貼付様式 （Excel 33.0KB）
• （参考様式14）役員の勤務及び兼務状況申立書 （Word 17.3KB）
• （参考様式19）障害児通所支援事業所の申請調書 （Word 22.9KB）
• （参考様式19）障害児通所支援事業所の申請調書（記入例） （Word 27.9KB）

運営規定

• （例）児童発達支援 （Word 57.5KB）
• （例）放課後等デイサービス （Word 60.0KB）
• （例）居宅訪問型児童発達支援 （Word 51.0KB）
• （例）保育所等訪問支援 （Word 47.5KB）

その他

• 協力医療機関に関する協定書 （Word 34.0KB）
• 児童発達支援管理責任者の要件についての申立書 （Word 15.6KB）
• 送迎時等の安全管理に関する自己点検チェックシート （Word 17.8KB）
• 児童福祉施設設置（届）認可申請書（児童発達支援センター） （Word 21.3KB）
• 障害児通所支援事業等開始届 （Word 13.7KB）
• 事故報告書 （Word 38.5KB）
• 新型コロナウイルス感染症対策チェックリスト （Excel 43.5KB）