妊産婦・乳幼児健康診査補助金（様式）

愛知県外や助産所で妊産婦・乳幼児健康診査を受けた方の補助金制度の申請書です。

愛知県外での妊産婦・乳幼児健診の受診後、償還手続きに必要な書類

妊産婦・乳幼児健康診査補助金交付申請書

受診票交付時期によって補助金額が異なりますので、時期に応じた申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。

• 令和5年度の妊産婦・乳幼児健康診査補助金交付申請書（第4号様式） （PDF 47.5KB）
  令和5年度4月1日以降に妊産婦・乳幼児健康診査受診票の交付を受けた方はこの申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。
• 記入例（第4号様式） （PDF 57.8KB）
  参考にしてください。
• 令和4年度の妊産婦・乳幼児健康診査補助金交付申請書（第4号様式） （PDF 105.0KB）
  令和4年度4月1日以降に妊産婦・乳幼児健康診査受診票の交付を受けた方はこの申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。
• 記入例（第4号様式） （PDF 128.0KB）
  参考にしてください。
• 令和3年度の妊産婦・乳児健康診査補助金交付申請書(第4号様式) （PDF 46.9KB）
  令和3年4月1日から令和4年3月31日までに妊産婦・乳児健康診査受診票の交付を受けた方はこの申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。
• 令和2年度の妊産婦・乳児健康診査補助金交付申請書（第4号様式） （PDF 46.4KB）
  令和2年4月1日から令和3年3月31日までに妊産婦・乳児健康診査受診票の交付を受けた方はこの申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。
• 平成31年度の妊産婦・乳児健康診査補助金交付申請書（第4号様式） （PDF 46.2KB）
  平成31年4月1日から令和2年3月31日までに妊産婦・乳児健康診査受診票の交付を受けた方はこの申請書をご利用ください。窓口にも用意してあります。

妊産婦・乳幼児健康診査補助金交付請求書

申請者の口座に補助金を振り込みます。

• 補助金交付請求書(第6号様式) （PDF 74.4KB）
• 記入例(第6号様式) （PDF 151.1KB）
  参考にしてください。
• 委任状 （Word 27.0KB）
  振込先の口座名義人が申請者と違う場合は委任状もご記入ください。
• 記入例（委任状） （Word 29.0KB）
  記入例を参考にしてください。

転入された方の受診票交換の手続きに必要な書類

妊産婦・乳幼児健康診査受診票、妊産婦歯科健康診査受診票交付（再交付）申請書

妊娠中および出産後1年1カ月の前日（受診票交付が令和2年度以前の方は1年の前日まで）までの方が転入された場合、転入後に受診票を大府市のものに交換します。

• 妊産婦・乳幼児健康診査受診票交付（再交付）申請書（第2号様式） （PDF 132.1KB）
  記入については個別でご案内します。お問い合わせください。