未熟児養育医療給付制度（様式）

未熟児養育医療給付制度の申請書をダウンロードするページです

未熟児養育医療給付制度　申請様式

未熟児養育医療給付申請の際に、下記の申請用紙をダウンロードしてご利用ください。

養育医療給付申請書

• 養育医療給付申請書(第1号様式) （PDF 38.8KB）
  新規・継続・変更・転院の申請時に必要です。保護者(子ども医療費受給者)が記入してください。
• 記入例 （PDF 127.3KB）

世帯調書

• 世帯調書（第2号様式表） （PDF 25.7KB）
  受療者のお子さんも含めた世帯全員を記入してください。
  申請者、養育医療給付対象のお子さん、所得がある世帯員はマイナンバー（個人番号）を記入してください。
• 同意書（第2号様式裏） （PDF 65.0KB）
  所得のある世帯員本人が署名をしてください。
• 記入例（第2号様式表） （PDF 87.8KB）
• 記入例（第2号様式裏） （PDF 67.9KB）

養育医療意見書

• 養育医療意見書(第3号様式) （PDF 92.2KB）
  新規・継続・転院の申請時に必要です。
  お子さんが治療を受ける指定医療機関の医師に記入してもらいます。(転院の場合は、転院先の指定医療機関の医師が記入)
  記載内容に変更がある場合は再度提出が必要です。

受領委任同意書

• 受領委任同意書 （PDF 62.1KB）
  新規の申請時に必要です。保護者(子ども医療受給者)が記入してください。
• 記入例 （PDF 71.6KB）

子ども医療費助成申請書

• 子ども医療費助成申請書 （PDF 74.1KB）
  新規・継続の申請時に必要です。保護者(子ども医療費受給者)が記入してください。
• 記入例 （PDF 82.9KB）

転院理由書

• 転院理由書(第5号様式) （PDF 44.1KB）
  転院の申請時に必要です。転院元の指定医療機関の医師が記入します。