未熟児養育医療給付制度(様式)

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ページ番号1005730  更新日 2020年4月27日

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未熟児養育医療給付制度の申請書をダウンロードするページです

※新型コロナウイルス感染症対策のため、ご希望の方は郵送での申請を受付します。必ず事前に健康増進課(保健センター)までお電話にてお問い合わせください。

未熟児養育医療給付制度 申請様式

未熟児養育医療給付申請の際に、下記の申請用紙をダウンロードしてご利用ください。

養育医療給付申請書

世帯調書

養育医療意見書

受領委任同意書

子ども医療費助成申請書

転院理由書

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このページに関するお問い合わせ

健康文化部 健康増進課
電話:0562-47-8000
ファクス:0562-48-6667
健康文化部 健康増進課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。