大府市不妊治療費補助金（様式）

大府市不妊治療費補助金制度の申請書をダウンロードするページです

大府市不妊治療費補助金　申請様式

不妊治療費補助金申請の際に、下記の申請用紙をダウンロードして利用してください。

一般不妊治療費補助金の申請書類と、生殖補助医療費補助金の申請書類は異なりますのでご注意ください。

大府市不妊治療費補助金交付申請書等

• （第1号様式）大府市不妊治療費補助金交付申請書（共通） （PDF 163.2KB）
  （第1号様式）大府市不妊治療費補助金制度申請者は申請書を記入してください。
• （第2号様式）大府市不妊治療費補助金申請に関する同意書兼申告書（共通） （PDF 107.1KB）
  （第2号様式）大府市不妊治療費補助金申請に関する同意書兼申告書を記入してください。
• （第3号様式）同意書（共通） （PDF 237.1KB）
  （第3号様式）加入している保険組合に対して、高額療養費制度の申請について確認をさせていただくための同意書です。
• （保険組合が「地方職員共済組合愛知県支部」の方用　同意書） （PDF 226.4KB）
  加入している保険組合に対して、高額療養費制度の申請について確認をさせていただくための同意書です。※保険組合が「地方職員共済組合愛知県支部」の方は専用の様式を使用してください。第3号様式は不要です。
  
• （第5号様式）事実婚関係に関する申立書（該当の方のみ） （PDF 41.8KB）
  （第5号様式）事実婚関係に関する申立書　事実婚関係にある方は記入してください。
  
• （第7号様式）大府市不妊治療費補助金交付請求書（共通） （PDF 40.4KB）
  （第7号様式）大府市不妊治療費補助金交付請求書を記入してください。

医療機関記入用様式

• （第4号様式）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用・一般不妊治療） （PDF 215.1KB）
  （第4号様式）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用）医療機関にて記入してください。医療機関が複数の場合は医療機関ごとに記入してください。
• （第4号様式の2）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用　生殖補助医療　令和6年3月末までに治療を開始した方） （PDF 328.4KB）
  （第4号様式の2）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用　生殖補助医療　令和6年3月末までに治療を開始した方）医療機関にて記入してください。医療機関が複数の場合は医療機関ごとに記入してください。
• （第4号様式の2）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用　生殖補助医療　令和6年4月以降に治療を開始した方） （PDF 175.5KB）
  （第4号様式の2）大府市不妊治療費助成事業受診等証明書（医療機関記入用　生殖補助医療　令和6年4月以降に治療を開始した方）医療機関にて記入してください。医療機関が複数の場合は医療機関ごとに記入してください。

記入例

• 記入例　第1・2・3・7号様式（一般不妊治療用） （PDF 452.5KB）
  一般不妊治療申請のための申請書の記入例です。
• 記入例　第1・2・3・7号様式（生殖補助医療用） （PDF 455.5KB）
  生殖補助医療申請のための医療機関記入用の記入例です。
• 記入例　第5号様式（事実婚関係に関する申立書） （PDF 25.0KB）
  事実婚関係にある方が必要な様式の記入例です。