大府市不妊治療費補助金(様式)
大府市不妊治療費補助金制度の申請書をダウンロードするページです
※新型コロナウイルス感染症対策のため、郵送での申請も可能です。郵送での申請をご希望の方は、必ず事前に健康増進課(保健センター)まで電話にてお問い合わせください。
大府市不妊治療費補助金 申請様式
不妊治療費補助金申請の際に、下記の申請用紙をダウンロードして利用してください。
一般不妊治療費補助金の申請書類と、特定不妊治療費補助金の申請書類は異なりますのでご注意ください。
大府市不妊治療費補助金交付申請書等
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(第1号様式)大府市不妊治療費補助金交付申請書 (PDF 248.3KB)
(第1号様式)一般不妊治療費補助金制度申請者は申請書を記入してください。 -
(第2号様式)大府市不妊治療費補助金申請に関する同意書兼申告書 (PDF 104.4KB)
(第2号様式)大府市不妊治療費補助金申請に関する同意書兼申告書を記入してください。 -
(第3号様式)同意書 (PDF 237.1KB)
(第3号様式)加入している保険組合に対して、高額療養費制度の申請について確認をさせていただくための同意書です。 -
(保険組合が「地方職員共済組合愛知県支部」の方用 同意書) (PDF 226.4KB)
加入している保険組合に対して、高額療養費制度の申請について確認をさせていただくための同意書です。※保険組合が「地方職員共済組合愛知県支部」の方は専用の様式を使用してください。第3号様式は不要です。
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(第5号様式)事実婚関係に関する申立書 (PDF 41.8KB)
(第5号様式)事実婚関係に関する申立書 事実婚関係にある方は記入してください。
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(第7号様式)大府市不妊治療費補助金交付請求書 (PDF 53.7KB)
(第7号様式)大府市不妊治療費補助金交付請求書を記入してください。
医療機関記入用様式
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(第4号様式)大府市不妊治療費助成事業受診等証明書(医療機関記入用・一般不妊治療) (PDF 363.9KB)
(第4号様式)大府市不妊治療費助成事業受診等証明書(医療機関記入用)医療機関にて記入してください。医療機関が複数の場合は医療機関ごとに記入してください。 -
(第4号様式の2)大府市不妊治療費助成事業受診等証明書(医療機関記入用・特定不妊治療) (PDF 392.6KB)
(第4号様式の2)大府市不妊治療費助成事業受診等証明書(医療機関記入用 特定不妊治療用)医療機関にて記入してください。医療機関が複数の場合は医療機関ごとに記入してください。
記入例
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記入例 第1・2・3・7号様式(一般不妊治療用) (PDF 516.2KB)
一般不妊治療申請のための申請書の記入例です。 -
記入例 第1・2・3・7号様式(特定不妊治療用) (PDF 490.2KB)
特定不妊治療申請のための医療機関記入用の記入例です。 -
記入例 第5号様式(事実婚関係に関する申立書) (PDF 197.1KB)
事実婚関係にある方が必要な様式の記入例です。
大府市特定不妊治療費補助金交付申請書等(令和4年3月末までに治療を開始された方)
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申請書、報告書、請求書(特定不妊治療費補助金制度申請者記入用、R4.3末まで) (PDF 334.7KB)
特定不妊治療費補助金制度申請者は申請書(第1号様式の2)、報告書(第3号様式の2)、交付請求書(第5号様式)を記入してください。 -
受診等証明書(医療機関記入用・特定不妊治療R4.3末まで) (PDF 283.1KB)
医療機関にて記入してください。
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このページに関するお問い合わせ
健康未来部 健康増進課(保健センター内)
電話:0562-47-8000
ファクス:0562-48-6667
健康未来部 健康増進課へのお問い合わせは専用フォームをご利用ください。