委任状の様式（各種証明書用）と記入例

通常は下記の様式を使用してください。

• 委任状 （PDF 138.7KB）
  委任状の様式及び記入例です。

 

　以下の委任状様式は、委任者（本人）が病気などの事情により、自筆で委任状を作成することが困難な場合にのみ使用して下さい。（健常者の場合は使用できません。）

※委任者（本人）の拇印と代筆者の捺印が必要となります。

• 代筆用委任状 （PDF 159.3KB）
  代筆用の委任状様式と記載例です。