申請書類等の一覧

障害福祉サービス事業等の指定申請等の手続きに必要な書類を掲載しています。
必要な書類については、各種手続きのご案内をご確認ください。

申請書等

• （第1号様式）指定（更新）申請書 （Excel 40.5KB）
• （第2号様式）変更指定申請書 （Excel 39.5KB）
• （第3号様式）変更届出書 （Excel 37.0KB）
• （第4号様式）休止・廃止・再開届出書 （Excel 29.0KB）
• （第5号様式）指定辞退届出書 （Excel 31.0KB）
• （第6号様式）介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 （Excel 52.7KB）

別紙

• （別紙1）他の法律において既に指定を受けている事業等について （Excel 43.0KB）
• （別紙2）介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表 （Excel 133.0KB）
• （別紙3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【総合支援法】 （Excel 95.0KB）
• （別紙3）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表【総合支援法】（施設外就労用） （Excel 37.5KB）
• （別紙4-1）特定事業所加算に係る届出書（居宅介護事業所） （Excel 33.0KB）
• （別紙4-2）特定事業所加算に係る届出書（重度訪問介護事業所） （Excel 26.3KB）
• （別紙4-3）特定事業所加算に係る届出書（行動援護事業所） （Excel 29.1KB）
• （別紙4-4）特定事業所加算に係る届出書（同行援護事業所） （Excel 28.9KB）
• （別紙5）人員配置体制加算に係る届出書（生活介護・療養介護） （Excel 16.8KB）
• （別紙6）人員配置体制加算に係る届出書（共同生活援助） （Excel 111.3KB）
• （別紙7）延長支援加算体制届出書 （Excel 24.5KB）
• （別紙8）福祉専門職員等加算に関する届出書（共生型短期入所以外） （Excel 44.0KB）
• （別紙9）食事提供体制加算に係る届出書 （Excel 15.2KB）
• （別紙10）送迎加算に係る届出書 （Excel 68.0KB）
• （別紙11）視覚障害者又は言語聴覚障害者の状況 （Excel 28.5KB）
• （別紙12）重度障害者の状況 （Excel 34.0KB）
• （別紙13）夜勤職員配置体制加算に関する届出書 （Excel 19.5KB）
• （別紙14）夜間看護体制加算に関する届出書 （Excel 19.5KB）
• （別紙15）共同生活援助に係る体制 （Excel 28.5KB）
• （別紙16）夜間支援等体制加算届出書 （Excel 58.1KB）
• （別紙18）通勤者生活支援加算に係る体制 （Excel 25.5KB）
• （別紙19）短期滞在及び精神障害者退院支援施設に係る体制 （Excel 31.0KB）
• （別紙20）常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算 （Excel 16.8KB）
• （別紙21）地域移行支援体制強化加算及び通勤者生活支援加算に係る体制 （Excel 30.0KB）
• （別紙22）夜間支援体制加算届出書（宿泊型自立訓練事業所） （Excel 77.5KB）
• （別紙23）実務経験及び研修証明書 （Excel 40.0KB）
• （別紙24）施設外支援実施状況（移行準備支援体制(1)に係る届出書） （Excel 35.5KB）
• （別紙25）就労移行の状況（就労継続支援） （Excel 27.5KB）
• （別紙26）障害基礎年金1級を受給する利用者の状況 （Excel 34.0KB）
• （別紙27）目標工賃達成指導員対象施設の配置状況 （Excel 48.5KB）
• （別紙28）目標工賃加算シート （Excel 58.0KB）
• （別紙29）平均障害支援区分の算出 （Excel 45.0KB）
• （別紙30）医療連携体制加算（9（短期入所）・7（グループホーム））に関する届出書 （Excel 50.0KB）
• （別紙31）重度障害者支援加算に関する届出書（短期入所） （Excel 15.1KB）
• （別紙32）重度障害者支援加算(2)に関する届出書 （Excel 16.3KB）
• （別紙33）共同生活援助の重度障害者支援加算に係る届出書 （Excel 20.1KB）
• （別紙34）サービス管理責任者配置等加算に関する届出書 （Excel 37.0KB）
• （別紙35）福祉専門職員配置等加算に関する届出書（共生型短期入所） （Excel 39.0KB）
• （別紙37）個別計画訓練支援加算に係る届出書 （Excel 18.9KB）
• （別紙38-1）就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費（1）） （Excel 22.0KB）
• （別紙38-2）別添　就労定着者の状況（就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） （Excel 19.5KB）
• （別紙38-3）就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（就労移行支援サービス費（2）） （Excel 25.4KB）
• （別紙38-4）別添　就労定着者の状況（就労移行支援（養成）に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） （Excel 19.4KB）
• （別紙39-1）就労継続支援A型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 20.8KB）
• （別紙39-2）別添　就労継続支援A型事業所におけるスコア表　他（全体） （Excel 97.6KB）
• （別紙40）賃金向上達成指導員配置加算に関する届出書 （Excel 36.4KB）
• （別紙41）就労移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 17.7KB）
• （別紙42-1）就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 24.2KB）
• （別紙43-1）就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書 （Excel 20.7KB）
• （別紙43-2）別添1　就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書） （Excel 13.7KB）
• （別紙43-3）別添2　就労継続者の状況（就労定着支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書）（新規指定の場合） （Excel 13.4KB）
• （別紙44）就労定着実績体制加算に関する届出書 （Excel 40.5KB）
• （別紙45）精神障害者地域移行特別加算に関する届出書 （Excel 36.5KB）
• （別紙46）強度行動障害者地域移行特別加算に係る届出書 （Excel 48.0KB）
• （別紙47）社会生活支援特別加算に係る届出書 （Excel 42.5KB）
• （別紙49）夜勤職員加配加算に関する届出書 （Excel 35.5KB）
• （別紙50）地域移行支援サービス費（1）及び（2）に係る届出書 （Excel 40.0KB）
• （別紙51）ピアサポート体制加算に関する届出書 （Excel 18.9KB）
• （別紙52）医療的ケア対応支援加算に関する届出書 （Excel 17.1KB）
• （別紙53）居住支援連携体制加算に関する届出書 （Excel 14.5KB）
• （別紙54）強度行動障害者体験利用加算に関する届出書 （Excel 18.4KB）
• （別紙55）ピアサポート実施加算に関する届出書 （Excel 34.4KB）
• （別紙56）リハビリテーション加算に関する届出書 （Excel 17.5KB）
• （別紙57）機能強化型サービス利用支援費に関する届出書 （Excel 520.0KB）
• （別紙58）高次脳機能障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 18.5KB）
• （別紙59）視覚・聴覚言語障害者支援体制加算に関する届出書 （Excel 26.4KB）
• （別紙60）自立生活支援加算に関する届出書 （Excel 52.2KB）
• （別紙61）障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書 （Excel 72.3KB）
• （別紙62）地域移行支援体制加算に関する届出書 （Excel 16.2KB）
• （別紙63）地位生活支援拠点等に関連する加算の届出 （Excel 18.5KB）
• （別紙64）地位生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書 （Excel 25.0KB）
• （別紙65）地域体制強化共同支援加算に関する届出書 （Excel 17.5KB）
• （別紙66）通院支援加算に関する届出書 （Excel 12.1KB）
• （別紙67）入院時情報提供書 （Excel 87.1KB）
• （別紙68）入浴支援加算に関する届出書 （Excel 15.6KB）
• （別紙69）目標工賃達成加算に関する届出書 （Excel 16.9KB）
• （別紙70）体制加算に関する届出書（相談支援事業所） （Excel 21.8KB）
• （別紙71）主任相談支援専門員配置加算に関する届出書 （Excel 20.4KB）
• （別紙72）地域生活移行個別支援特別加算に係る状況 （Excel 13.4KB）

付表

• （付表1）居宅介護事業者等の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 39.0KB）
• （付表1-2）居宅介護事業等を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 （Excel 56.0KB）
• （付表2）療養介護事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 71.0KB）
• （付表3）生活介護事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 81.5KB）
• （付表3-2）一体的に管理運営を行う従たる生活介護事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 43.5KB）
• （付表4）短期入所事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 43.0KB）
• （付表5）重度障害者等包括支援事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 65.5KB）
• （付表6-1、6-2）共同生活援助事業者（グループホーム）の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 76.5KB）
• （付表7（その1））障害者支援施設の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 45.0KB）
• （付表7（その2））昼間実施サービス及び施設入所支援に係る記載事項 （Excel 43.5KB）
• （付表7（その3））障害者支援施設の従業者の職種及び員数に係る記載事項 （Excel 39.0KB）
• （付表8）自立支援（機能訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 80.0KB）
• （付表8-2）一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（機能訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 72.5KB）
• （付表9）自立訓練（生活訓練）事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 106.0KB）
• （付表9-2）一体的に管理運営を行う従たる自立訓練（生活訓練）事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 71.5KB）
• （付表10）就労移行支援事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 78.0KB）
• （付表10-2）一体的に管理運営を行う従たる就労移行支援事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 67.5KB）
• （付表11）就労継続支援事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 77.5KB）
• （付表11-2）一体的に実施する従たる就労継続支援事業所に係る記載事項 （Excel 68.5KB）
• （付表12（その1））障がい福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項（総括表） （Excel 64.5KB）
• （付表12（その2））障害福祉サービス事業所に係る多機能型による事業を実施する場合の記載事項 （Excel 52.0KB）
• （付表13）指定一般相談支援事業者の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 51.5KB）
• （付表14-1、14-2）就労定着支援事業所の指定（更新）に係る記載事項 （Excel 21.7KB）
• （付表15）自立生活援助事業所の指定（更新）に記載事項 （Excel 16.7KB）

参考様式

• （参考様式1）平面図 （Excel 135.5KB）
• （参考様式2）設備・備品等一覧表 （Excel 63.0KB）
• （参考様式3）経歴書 （Excel 46.5KB）
• （参考様式4）実務経験証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式5）実務経験見込証明書 （Excel 52.0KB）
• （参考様式6）利用者（入所者）又はその家族からの苦情を解決するために講ずる措置の概要 （Excel 46.0KB）
• （参考様式7）指定障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等 （Excel 32.0KB）
• （参考様式8）障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律第36条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書 （Excel 36.0KB）
• （参考様式9）役員等名簿 （Excel 17.0KB）
• （参考様式10）建物の構造概要 （Excel 32.0KB）
• （参考様式11）収支予算書 （Excel 16.1KB）
• （参考様式12）組織体制図 （Excel 42.5KB）
• （参考様式13）写真添付様式 （Excel 33.0KB）
• （参考様式14）役員の勤務及び兼務状況申立書 （Word 17.3KB）
• （参考様式15）障害者支援施設等との連携体制及び支援の体制の概要 （Word 30.5KB）

運営規定の例

順次掲載します

その他

• 食事の提供及び居住に要する徴収額届出書 （Excel 34.0KB）
• 共同生活援助事業所の申請調書 （Word 28.1KB）
• 日中活動系サービス事業所の申請調書 （Word 28.7KB）
• 協力医療機関に関する協定書 （Word 34.0KB）
• サービス管理責任者の要件についての申立書 （Word 15.5KB）
• 就労継続支援A型事業利用者負担減免措置実施届出書 （PDF 108.0KB）
• 事故報告書 （Word 38.0KB）