交通事故などにあったときは、第三者行為の届出をしましょう！

交通事故などにあったとき

交通事故などの第三者（加害者）の行為によってケガをし、国民健康保険を使って治療をする場合には届出をしてください。

治療費は大府市国民健康保険が一時的に立て替えを行い、あとで第三者（加害者）に対して請求をすることになります。

こんなときは必ず届出が必要です

• 交通事故（自転車事故も含む）でケガをしたとき
• 自損事故をおこしたとき
• 暴力行為を受けてケガをしたとき
• 他人の飼い犬にかまれたとき
• 落下物に当たってケガをしたとき
• ゴルフボールに当たってケガをしたとき
• 食中毒になったとき

届出のしかた

1. 交通事故にあったときは、必ず警察に人身事故の届出をしてください。その場で示談をした場合は、国民健康保険は使用できませんので注意してください。
2. 健康保険証・印鑑・個人番号カード（マイナンバーがわかるもの）・届出様式を持って市役所保険医療課5番窓口まで届出をしてください。

届出様式と説明

第三者行為様式

	様式名	説明
1	第三者行為による被害届	交通事故証明書を参考に、発生日時、場所を記入してください。また、自賠責保険証明書や任意保険証書を参考に保険会社や証券番号を記入してください。
2	念書（兼同意書）	被保険者（被害者）の方が記入してください。
3	事故発生状況報告書	図や説明はできる限り詳細に記入してください。
4	交通事故証明書（原本）	必ず原本をお持ちください。
5	人身事故証明入手不能理由書	事故証明書が「物件事故」の場合に必要です。
6	委任状兼同意書	子ども・障害者・母子家庭等の医療費受給者証をお持ちの方は必要です。

保険会社のみなさまへ

交通事故などの第三者（加害者）の行為によってケガをし、国民健康保険を使って治療をする場合には届出が義務づけられています。人身傷害保険で対応する場合でも、保険者への届出をお願いします。

平成28年4月1日より、交通事故による第三者行為に関する国民健康保険の届出を、損害保険会社が支援するという覚書が締結されました。届出を支援する際には、市役所保険医療課にご連絡ください。

保険医療機関等のみなさまへ

交通事故などの第三者（加害者）の行為によってケガをし、国民健康保険を使って治療をする場合には届出が義務づけられています。交通事故などで来院された方がいらっしゃいましたら市役所保険医療課にご連絡いただくようご協力ください。

様式ダウンロード

• 第三者行為による被害届 （PDF 72.5KB）
• 念書（兼同意書） （PDF 76.5KB）
• 事故発生状況報告書 （PDF 70.3KB）
• 人身事故証明入手不能理由書 （PDF 113.0KB）
• 委任状兼同意書 （PDF 65.0KB）
• 記入例 （PDF 282.7KB）